Мини-перкутанная нефролитотрипсия против стандартной методики лечения камней почек у детей: является ли малая инвазивность достаточным преимуществом?
 |
Ключевые слова Детская; чрескожная нефролитотрипсия; чрескожная хирургия почки; мочекаменная болезнь; мини-ПЕРК
Сокращения ПНЛТ, перкутанная нефролитотрипсия (прим. пер. тж. ЧНЛТ, чрескожная нефролитотрипсия); мини-ПЕРК, мини-перкутанная нефролитотрипсия (прим. пер. тж. мини-ПНЛТ, мини-перкутанная нефролитотрипсия); SFR (stone-free rate), частота полного освобождения от камней; МВП - мочевыводящие пути
Получено 16 Мая 2019 Года Принято в печать 7 Сентября 2019 года Доступно онлайн 16 сентября 2019 года
Мини-перкутанная нефролитотрипсия против стандартной методики лечения камней почек у детей: является ли малая инвазивность достаточным преимуществом?
Сарвар Нури Махмудa, *, Брайар Осман Азизb, Хева Махмуд Тауфикb, Саман Салих Фахральддинb
Аннотация
Введение Мини-перкутанная нефролитотрипсия (мини-ПЕРК, мини-ПНЛТ) приобрела популярность благодаря современному стремлению снизить периоперационную заболеваемость с сохранением высокой частоты полного освобождения от камней (англ. “stone-free rate”, SFR).
Цель Ретроспективная оценка исходов лечения камней почек у детей с использованием мини-ПЕРК и стандартной ПНЛТ.
Структура исследования Проведен ретроспективный анализ данных 134 пациентов в возрасте до 17 лет, перенесших ПНЛТ в период с января 2014 года по июль 2018 года. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от размеров и вида используемых инструментов. Семидесяти пяти пациентам была проведена стандартная ПНЛТ с использованием инструментов для взрослых пациентов диаметром 22-26 Fr, a 59 пациентам – мини-ПЕРК с применением педиатрических инструментов диаметром 16-20 Fr.
Результаты 134 детям была проведена ПНЛТ (стандартная ПНЛТ – в 75 случаях; мини-ПЕРК – в 59) с последующим анализом полученных результатов. Демографические данные пациентов и характеристики конкрементов сопоставимы между указанными группами. Средний размер камней варьировался от 1,9 ± 1,162 см в группе, которой проведена мини-ПЕРК, до 2,2 ± 1,424 см в группе стандартной ПНЛТ, а общий SFR составлял 89,5% в группе мини-ПЕРК и 94,7% в группе стандартной ПНЛТ. При сравнении общих характеристик не было обнаружено существенной разницы между данными хирургическими доступами в отношении средней продолжительности операции, SFR, частоты периоперационных осложнений и кровотечений, требующих переливания крови. Однако среднее снижение уровня гемоглобина после оперативного вмешательства было достоверно ниже в группе мини-ПЕРК по сравнению с таковым в группе стандартной ПНЛТ: 0,354 ± 0,299 г против 0,568 ± 0,332 г соответственно (P = 0,001). Кроме того, средняя длительность госпитализации в группе мини-ПЕРК была достоверно ниже, чем при стандартной ПНЛТ, и составила 1,91 ± 1,154 дня по сравнению с 2,41 ± 1,14 днями соответственно (P = 0,014).
Обсуждение В настоящем разделе авторы сообщают о первом систематическом обзоре первого локального клинического центра, занимающегося лечением пациентов данных групп. Согласно указанной статье, использование небольших инструментов может обеспечить высокий уровень безопасности в сочетании с эффективной элиминацией конкрементов. Мини-ПЕРК является альтернативным методом лечения, обеспечивающим более низкую периоперационную заболеваемость, чем при стандартной ПНЛТ, при этом не влияя на результаты вмешательства. Мини-ПЕРК – безопасная эффективная манипуляция с максимальной частотой освобождения от камней, которая должна – все зависимости от возраста пациента – являться методом выбора для опытных эндоурологов.
Выводы Мини-ПНЛТ представляет собой важный способ лечения простых и сложных камней почек у детей, при котором длительность операции, SFR и общая частота осложнений сравнимы с таковыми при стандартной ПНЛТ. При мини-ПНЛТ отмечается менее длительная госпитализация и менее выраженное снижение уровня гемоглобина после операции.
Таблица. Интра- и послеоперационные характеристики
Введение
Камни почек у детей встречаются редко и ассоциированы с трудностями клинического ведения данных пациентов в связи с размерами МВП и высокой частотой рецидивов [1,2]. Внедрение новых технологий за последние два десятилетия изменило тактику лечения почечных конкрементов у детей [3]. Современные протоколы Американской урологической ассоциации по лечению уролитиаза у детей рекомендуют ПНЛТ в качестве оправданного метода лечения почечных камней размерами более 2 см [4]. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) зарекомендовала себя как эффективный стандартный метод лечения камней почек, приводящий, по данным последних исследований, к высокой частоте освобождения от камней (SFR) – от 90% или выше [5-9] – без анатомического или функционального повреждения почек независимо от возраста пациентов и диаметра оборудования [7,10]. В последние годы мини-ПНЛТ получила широкое признание благодаря возможности снизить периоперационную заболеваемость и одновременному обеспечению высокой SFR [1,11]. Обоснование применения более тонких тубусов заключается в том, что чем меньше диаметр инструмента для ПНЛТ, тем меньше повреждается почечная паренхима. Следовательно, возможно снижение сопутствующей заболеваемости, интраоперационной кровопотери и необходимости в переливании крови и послеоперационной анальгезии, а также и сокращение длительности госпитализации без снижения терапевтической эффективности [12-14]. Тем не менее, потенциальное преимущество мини-ПЕРК в безопасности и эффективности по сравнению со стандартной ПНЛТ остается спорным [15]. В данном клиническом анализе авторы оценили относительную эффективность и безопасность мини-ПНЛТ (мини-ПЕРК) по сравнению со стандартной ПКНЛ в лечении почечных камней у детей различных возрастных групп.
Пациенты и методы
Проведен ретроспективный анализ данных 134 пациентов моложе 17 лет, перенесших ПНЛТ, выполненную одним хирургом в нашем учреждении в период с января 2014 года по июль 2018 года. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от размера и вида используемых инструментов: 75 пациентам была выполнена стандартная ПНЛТ с использованием взрослых инструментов через тубус 22-26 Fr, а 59 пациентов перенесли мини-ПЕРК с использованием педиатрических инструментов диаметром тубуса 16-20 Fr. Размер камней, их локализация, плотность и количество не рассматривались в качестве критериев включения или исключения. Предоперационные обследования включали сбор анамнеза заболевания, физикальный осмотр, анализ мочи, посев мочи, исследование функции почек, общий анализ крови, коагулограмму, УЗИ органов брюшной полости, а также рентгенографию почек, мочеточников и мочевого пузыря. Внутривенная урография или компьютерная томография без контраста выполнялись для оценки синтопии почки, толстой кишки и окружающих структур, особенно при наличии в анамнезе открытого оперативного вмешательства по поводу камней почек и в случаях множественных почечных камней при возможной необходимости осуществления более одного доступа. Детям с бактериурией проводилось предоперационное лечение соответствующими антибиотиками в течение 7-10 дней. Стерильность мочи подтверждалась бактериальным посевом перед процедурой. Каменная нагрузка измерялась путем умножения двух наибольших размеров по данным предоперационной рентгенографии, а сложность конкремента классифицировалась в соответствии с шкалой оценки камней Guy [16] (см. Приложение 1). Все ПНЛТ были выполнены под общей анестезией с проведением интраоперационной антибиотикопрофилактики. Мочеточниковый катетер диаметром 4-5 Fr вводился в литотомическом положении (прим. пер. тж. положение Ллойд Дэвис). Для контрастирования ЧЛС больных переворачивали в пронационное положение и осуществляли чрескожный доступ под флюорографическим контролем. Доступ осуществлялся путем последовательной коаксиальной дилатации с использованием телескопических расширителей с тефлоновым покрытием, а затем – с использованием проводников Amplatz (в группе мини-ПЕРК – 16-20 Fr, а в группе стандартной ПНЛТ – 22-26 Fr). В группе стандартной ПНЛТ использовался тонкий нефроскоп диаметром 18 Fr (RZ Medizintechnik GmbH, г. Тутлинген, Германия) без наружного тубуса, а для группы мини-ПЕРК –мини-нефроскоп диаметром 12 Fr (RZ Medizintechnik GmbH, г. Тутлинген, Германия). Для дробления камней использовался пневматический литотриптор. Все чашечки проверялись в конце процедуры, и для доступа к чашечкам, недоступным при жесткой нефроскопии, использовался гибкий нефроскоп диаметром 15 Fr (Karl Storz, г. Тутлинген, Germany) для исследования и удаления фрагментов камней. Освобождение от конкрементов подтверждалось как при флюороскопии, так и при эндоскопическом исследовании (ригидная и гибкая нефроскопия). Регистрировалось количество и расположение точек доступа, объем кровопотери, длительность госпитализации, каменная нагрузка по шкале Guy, клиренс камней и наличие осложнений. По завершении операции в мочевой пузырь установили мочевой катетер Фолея, во всех случаях был оставлен нефростомический дренаж диаметром 14-16 Fr, у пациентов с инфицированными камнями, травмой ЧЛС и кровоизлияниями был установлен J-J стент. Каждый пациент оставался в стационаре на ночь, на следующее утро после вмешательства для оценки остаточной каменной нагрузки проводилась рентгенография почек и МВП. При прозрачности мочи и подтвержденном освобождении от камней проводилось удаление нефростомического дренажа и мочевого катетера в первый послеоперационный день, и при отсутствии недержания мочи или лихорадки пациента выписывали домой. Параметры сравнения между обеими группами включали SFR, длительность операции, периоперационные осложнения, частоту переливания крови, послеоперационное изменение уровня гематокрита (прим. пер. в таблице и далее в тексте проводится оценка не гематокрита, а гемоглобина) и продолжительность пребывания в стационаре. Вмешательство определялось как эффективное в случае полного удаления конкремента без необходимости проведения дополнительного вмешательства или при отсутствии остаточных фрагментов камня, независимо от его размеров. Первый контроль динамики проводился через 10-14 дней после операции (когда планировалось удаление J-J стента). При наличии остаточных фрагментов камня последующая оценка результатов проводилась через 6 недель и 3 месяца после операции (вероятность самопроизвольного клиренса фрагментов), при необходимости с проведением ультразвукового исследования почек в сочетании с рентгенографией почек и МВП. Общая SFR рассчитывалась через 3 месяца после операции. Проводился анализ полученных данных с использованием Пакета программ обработки статистических данных общественных наук (SPSS версия 21). Для сравнения пропорций использовался критерий согласия Пирсона. Когда ожидаемое количество > 20% ячеек таблицы уменьшилось менее чем до пяти, был использован точный тест Фишера. Для сравнения средних показателей двух групп использовался параметрический t-критерий Стьюдента. Значение p 0,05 считалось статистически значимым. Для выявления любой значимой связи между каждой из зависимых и независимых переменных были проведены монофакторные анализы. Также рассчитан 95% доверительный интервал.
Результаты
Ста тридцати четырем пациентам моложе 17 лет была выполнена ПНЛТ (стандартная ПНЛТ = 75; мини-ПЕРК = 59). В группу мини-ПКНЛ вошли 31 пациент мужского пола (52,5%) и 28 – женского (47,5%), средний возраст – 6,91 лет. Группа стандартной ПНЛТ включала 51 мальчика (68%) и 24 девочки (32%) , средний возраст – 6,20 лет. Демографические данные пациентов и характеристики камней сопоставимы между указанными двумя группами. Подробная демография пациентов и предоперационные параметры представлены в Таблице 1. Средний размер камня варьировался от 1,9 ± 1,162 см (мини-ПЕРК) до 2,2 ± 1,424 см (стандартная ПНЛТ). Общая SFR (после однократного вмешательства) составила 89,5% в группе мини-ПНЛТ и 94,7% в группе стандартной ПНЛТ. Однако статистически значимой разницы между двумя группами не было (P = 0,513). Детальные оперативные параметры и результаты вмешательств представлены в Таблице 2. При сравнении общих характеристик мы не обнаружили различий между двумя хирургическими доступами в отношении средней продолжительности операции, SFR, частоты периоперационных осложнений и кровотечений, требующих переливания крови. Несмотря на более частую необходимость в нескольких доступах при проведении мини-ПЕРК, частота кровотечений и переливаний крови, тем не менее, была низкой: лишь один пациент в группе мини-ПНЛТ и четыре пациента в группе стандартной ПНЛТ нуждались в переливании крови (P = 0,38). Среднее послеоперационное снижение гемоглобина было достоверно ниже в группе мини-ПЕРК по сравнению с группой стандартной ПНЛТ - 0,354 ± 0,299 г против 0,568 ± 0,332 г соответственно (P = 0,001). Кроме того, средняя продолжительность госпитализации в группе MPCNL была значительно ниже, чем в группе SPCNL, и составила 1,91 ± 1,154 дня против 2,41 ± 1,14 дня соответственно (P = 0,014). Согласно Таблице 2, в исследуемых группах не наблюдалось ни серьезных осложнений, в том числе летального исхода, ни статистически значимой разницы в частоте осложнений между двумя группами. В группе стандартной ПНЛТ у двадцати двух (29%) пациентов наблюдались периоперационные осложнения по сравнению с девятью (18%) пациентами в группе мини-ПЕРК, что не имело статистической значимости. Большинство указанных осложнений являются незначительными (класс I и II по шкале Clavien), и все лечились консервативно. Лихорадка (температура тела >38°С) наблюдалась у девяти (15,5%) пациентов в группе мини-ПНЛТ и четырнадцати (18,9%) пациентов в группе стандартной ПНЛТ (P = 0,609). Во всех случаях проведена антипиретическая и антибактериальная терапия.
Таблица 1. Предоперационные характеристики пациентов.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
