Остеосинтез бедра телескопическим гвоздем Бейли-Дубова при несовершенном остеогенезе
 |
Оперативная ортопедия и травматология Operat. Orthop. Traumatol. 2 (1990), 122-130 (Выпуск 2)
Остеосинтез бедра телескопическим гвоздем Бейли-Дубова при несовершенном остеогенезе
Отто Вёрсдёрфер, Ульрих Феттер, Рольф Бреннер Клиника травматологии и ортопедии, Клиника Фульды (Директор: проф. д-р О. Вёрсдёрфер) Несовершенный остеогенез - это аутосомно-доминантное и аутосомно-рецессивное заболевание ткани соединительно-опорного аппарата, в основе которого лежит нарушение синтеза коллагена. Внешние клинические признаки, проявляющиеся в скелетной системе - низкорослость, частые переломы со склонностью к развитию псевдоартроза и прогрессирующая деформация [7]. Клинико-генетическая классификация по Силленсу и Римойну [5] позволяет более точно распознать и дать прогноз различных форм течения заболевания (Таблица 1). Принцип операции Деформации бедра, осевые деформации или переломы бедра при деформации кости корректируются с помощью сегментарных остеотомий и после рассверливания костномозгового канала стабилизируются с помощью телескопического гвоздя по Бейли и Дубову [1]. Гвоздь, удлиняющийся по мере роста, закрепляется трансартикулярно через межмыщелковую ямку дистальной части бедренной кости. Благодаря Т-образным упорным площадкам на концах гвоздя он по мере роста кости в длину растягивается в стороны.
Преимущества После имплантации неудлиняющихся интрамедуллярных гвоздей [6] при росте в длину под имплантатом нередко возникают деформации и переломы [2-4]. Следствием этого является частая замена гвоздя, в среднем каждые два года, с ростом осложнений.Удлиняющийся телескопический гвоздь в большинстве случаев требует замены только через четыре-пять лет в зависимости от возраста ребенка.
Недостатков по сравнению с нетелескопическим гвоздем нет [4].
Недостатки Отсутствие защиты гвоздя от вращения после сегментарных остеотомий. Часты ротационные деформации кнаружи.Несмотря на установленный гвоздь возможны ротационные переломы.
Показания Частые переломы.Псевдоартрозы.
Деформации от средней до тяжелой степени с функциональным нарушением развития конечностей.
Таблица 1. Классификация несовершенного отеогенеза по Силленсу и Римойну [5] (АД = аутосомно-доминантный; АР = аутосомно-рецессивный). Противопоказания Тяжелое общее состояние; кардиореспираторная недостаточность.Отсутствие возможности закрепить гвоздь при полной дезорганизации костной структуры (обширные кисты эпифиза, гиперпластическая костная мозоль).
Диаметр диафиза менее 3,5 мм (у детей до одного года).
Просвещение пациентов Повышенный риск инфекций из-за снижения иммунной защиты (антибиотикопрофилактика!)Повышенный риск осложнений при использовании наркоза (злокачественная гипертермия).
Ротационные дефекты с наружной ротацией из-за отсутствия защиты от вращения.
Проксимальное смещение гвоздя.
Псевдоартроз.
Укорочение ноги, недостаточное разгибание коленного сустава.
Эпифизарное сращение в дистальной части эпифиза бедра.
Через несколько лет понадобится замена гвоздя.
Подготовка к операции Актуальные рентгеновские снимки верхней части бедра с коленным суставом в двух проекциях с показанным масштабом для определения длины и диаметра гвоздя.Определение мест проведения остеотомии и размера костных клиньев, расчет уменьшения длины из-за иссечения клина.
Радиологическое определение длины гвоздя.
Предоперационная подготовка гвоздя: при этом необходимо следить, чтобы обе части входили друг в друга без трения.
Периоперационная антибиотикопрофилактика.
Инструментарий - Телескопические гвозди Бейли-Дубова[a] различной толщины (3,2 мм, 4 мм, 4,7 мм, 5,5 мм, 6,4 мм, Рис. 1).- Костные дрели различной толщины от 3 до 6,5 мм.
Рис.1 Инструментарий и телескопический гвоздь Бейли-Дубова. - Высокооборотная фреза с адаптером для алмазного отрезного диска и шлифовальными головками для пероперационной подгонки телескопических гвоздей[b] (мини-дрель[b]). - Стандартный ортопедический инструментарий.Положение- Рентгенопрозрачный стол.
- Стабильное положение на боку (Рис. 2).
- Подпорки под грудную клетку и спину из тканевых валиков, фиксация лейкопластырем.
- Бедро и коленный сустав противоположной ноги отогнуты на 90°.
- Положение оперируемой конечности - подвижное на подушке из пенистого материала.
Рис. 2 - Стерильное покрывало на среднюю часть голени шириной примерно с ладонь над верхушкой вертела.
Техника операции Рис. 3 - 14
Рис. 5 Отделение латеральной широкой мышцы до дистальной части бедренной кости с помощью L-образного надреза. Электрокоагуляция прободающих вен. А - Поверхность разреза латеральной широкой мышцы бедра (M. vastus lateralis) B - L-образный надрез С - Обнаженная бедренная кость D - Прободающие вены E - Межмускульная перегородка
Рис. 6 Надрез надкостницы ножом и вылущивание кости из надкостницы с сохранением дорсального облучения на шероховатой линии. А - Бедренная кость В - Надкостница С - Латеральная широкая мышца бедра (M. vastus lateralis)
Рис. 7 Сегментарные остеотомии по выпуклой поверхности кости, начиная с краниального конца, для обеспечения выпрямления. Остеотомия с иссечением клина выполняется столько раз, пока не станет возможным выпрямление кости без напряжения. После ручной корректировки – контроль длины телескопического гвоздя.
Рис. 8 При подгонке телескопического гвоздя во время операции сначала с помощью алмазного отрезного диска при постоянном охлаждении внешняя полая часть укорачивается до нужной длины. Наружная зачистка полых частей с помощью шлифовального диска, внутренняя – с помощью конической алмазной головки при промывке металлической полой части. Внутренняя «сплошная часть» также укорачивается и заостряется с помощью отрезного диска. Проверка скольжения телескопического гвоздя: при слишком сильном трении – дополнительная обработка и сглаживание кромок. А - Укорачивание В - Алмазный отрезной диск С - Алмазная шлифовальная головка D - Сглаживание
Рис. 9 Костномозговая полость остеотомированных фрагментов кости осторожно рассверливается до внешнего диаметра телескопического гвоздя; необходимо избежать отделения кусочков кости в области шероховатой линии из-за опасности нарушения васкуляризации. Рассверливание костномозговой полости в краниальном направлении с выходом сверла через грушевидную выемку (Inzisura piriformis) большого вертела. При латеральном выходе сверла существует опасность варусной деформации шейки бедра из-за недостаточного проксимального закрепления. А - Выходное отверстие В - Безымянный бугорок (Tuberculum innominatum)
Рис. 10 Артротомия коленного сустава с медиальным парапателлярным доступом; изображение межмыщелковой ямки. Введение внутренней «сплошной части» (А) в костномозговую полость по центру через межмыщелковую ямку, вентрально от передней крестообратной связки. Нанизывание остеотомированных костных цилиндров примерно до середины верхней части бедра.
Рис. 11 От середины верхней части бедра внешняя полая часть с помощью насадочной сверлильной головки выводится через костномозговой канал в краниальном направлении.
Рис. 12 Удаление краниальной сверлильной головки и навинчивание Т-образной упорной площадки. Для защиты Т-образной упорной площадки от спонтанного развинчивания резьба обжимается клещами. А - Большая ягодичная мышца (M. glutaeus max.)
Рис. 13 Сдвигание двух компонентов телескопического гвоздя. Без закрепления Т-образной упорной площадки под хрящом. Краниально: забивание гвоздя и закрепление под местом прикрепления ягодичной мышцы без забивания Т-образной упорной площадки в верхушку вертела. Осторожное последовательное закрытие надкостницы. Рефиксация латеральной широкой мышцы бедра и закрытие широкой фасции одним непрерывным швом. Адаптация разделенной большой ягодичной мышцы отдельным узловым швом. Закрытие кожи внутрикожным швом.
Рис. 14 Послеоперационная иммобилизация наложением тазобедренной повязки (полимерный материал) с поворотом прооперированной ноги внутрь на 20° (А). Если вторая нога еще не прошла операционную коррекцию, то из-за риска «перелома о край гипса» повязка накладывается и на всю нижнюю конечность. Если с другой стороны уже имплантирован гвоздь, то можно оставить коленный сустав свободным.
Послеоперационное лечение Вырезание окна в повязке над областью раны. Смена пропитанного кровью и затвердевшего перевязочного материала на следующий день после операции. Через два-три дня пациент в повязке помещается в вертикализатор с увеличением времени нагрузки. Через три недели после операции – снятие тазобедренной повязки с последующей физиотерапией и лечебной гимнастикой: усиление мускулатуры таза, бедра и ног. Осторожная растяжка как правило укороченных мышц-сгибателей тазобедренного сустава. Для мобилизации, тренировочной ходьбы и дальнейшей реабилитации может потребоваться назначение вспомогательных средств (ортопедические аппараты на всю ногу, трехопорные трости, специальная мебель для инвалидов).
Особенности
Рис. 15 Для коррекции тяжелой варусной деформации шейки бедра требуется межвертельная или подвертельная вальгизирующая остеотомия. Остеотомия дальше в проксимальном направлении при недостаточной прочности крепления может привести к варусному положению. Чтобы предотвратить опасность варусной деформации шейки бедра, через большой вертел и шейку бедренной кости в головку бедра засверливаются две-три спицы Киршнера (1,4 мм).
Рис. 16 и 17 Концы, выступающие примерно на 4-5 см, загибаются к проксимальной части бедренной кости и фиксируются там с помощью проволочного серкляжа (1,2 мм) (Рис. 16). Таким образом, меж- и подвертельная остеотомия дополнительно стабилизируется аналогично способу с использованием угловой платины (Рис. 17).
Рис. 18 При более сильных искривлениях возможно уплощение диафиза бедренной кости по типу сабельных ножен. Форма поперечного сечения метафизов становится овальной или круглой. Рассверливание диафиза и имплантация гвоздя подходящей толщины при такой деформации невозможны: вентральный кортикальный слой уплощенного диафиза после корректирующих остеотомий с вентральной стороны распиливается по длине, две костные пластинки раздвигаются и гвоздь укладывается внутрь. Костные пластинки фиксируются чрескостным швом. При правильном помещении кости обратно в надкостницу кость через несколько недель ремоделируется за счет концентрического аппозиционного роста.
Пери- и постоперационные осложнения Если остеотомии выполняются слишком далеко в проксимальном или дистальном направлении, существует опасность недостаточного закрепления гвоздя. Стабилизация крепления возможна с помощью имплантированных под углом спиц Киршнера (см. особенности техники операции). Введение гвоздя должно выполняться без напряжений, иначе в телескопическом гвозде возникнут слишком большие силы трения, препятствующие раздвижению гвоздя. При укорочении гвоздя возможно образование пластических деформаций или нескругленных кромок на конце гвоздя, что ведет к заклиниванию. Необходимо всегда следить за тем, чтобы телескопические части скользили безупречно. В области межмыщелковой ямки Т-образную упорную площадку не нужно субхондрально вбивать в эпифиз, как указывается в литературе. Это ведет к снижению сопротивления опоры, из-за чего гвоздь может втянуться дальше в эпифиз. При ревизиях с заменой гвоздя это может привести к существенным трудностям. Т-образную упорную площадку на проксимальном конце следует закрепить под малой ягодичной мышцей прямо в грушевидной вырезке (Incisura piriformis) и закрыть ткань над ней отдельными швами. Если Т-образная площадка располагается над мускулатурой, то при физической активности возможно проксимальное смещение. Из-за натяжения перикоксальной группы мышц после множественных остеотомий, как правило, возникает ретроверсия шейки бедра. Поэтому во избежание ротационной деформации кнаружи требуется послеоперационная фиксация бедренной кости в повороте внутрь на 20°. При повторных переломах с искривлением гвоздя необходима замена гвоздя с коррекцией оси, так как нет уверенности, что его способность раздвигаться не нарушена. При возникновении инфекции с флегмоной костномозговой полости необходимо удалить имплантат, промыть и дренировать коленный сустав. Костномозговая полость рассверливается и дренируется. После шестимесячного периода без инфекции можно на фоне антибиотикотерапии провести повторную имплантацию гвоздя.
Ошибки и опасности Остеотомия бедренной кости выполняется слишком далеко в проксимальном или дистальном направлении: вследствие недостаточного закрепления возможны вторичные отклонения от оси. Остеотомия бедренной кости выполняется на недостаточном количестве фрагментов или выбираются слишком маленькие костные клинья: коррекции кости без напряжения не происходит. Вследствие высокого напряжения на изгиб и связанного с ним повышенного трения гвоздь не удлиняется. Отдельные сегменты кости высвобождаются из надкостницы: из-за нарушения васкуляризации возможен частичный или тотальный некроз с риском инфекции или развитием псевдоартроза. При сегментарных резекциях возникают сильные перепады калибра поперечных сечений кости: возможно укорочение из-за вдвигания сегментов кости друг в друга. Место входа в межмыщелковой области слишком смещено в вентральном направлении: выступающая Т-образная упорная площадка приводит к недостаточному разгибанию коленного сустава и повреждению хряща надколенника. Выступающая Т-образная упорная площадка закрепляется в межмыщелковой ямке субхондрально: это способствует погружению в эпифиз бедренной кости и отсутствию удлинения. Осложняется поиск при замене гвоздя. Проксимальный конец гвоздя расположен над малой и средней мышцами: при увеличении физической активности гвоздь смещается в проксимальном направлении. Проксимальный конец гвоздя закрепляется в большом вертеле: телескопический гвоздь, идя по пути наименьшего сопротивления, врастает в проксимальную часть бедренной кости и не удлиняется. Не закрыта надкостница: это способствует неполному ремоделированию кости, образованию фиброзного рубца в кости и риску образования гиперпластической костной мозоли. Пластическое деформирование телескопического гвоздя во время манипуляций с ним или незачищенные заусенцы после укорочения: невозможность удлинения из-за заклинивания. Выбран слишком большой диаметр гвоздя: из-за требуемого рассверливания костномозговой полости под этот диаметр создается существенная потеря кортикальной ткани с истончением кортикального слоя; из-за слишком большой жесткости гвоздя – вторичная резорбция кости с истончением коркового вещества.
Результаты Повторные обследования 49 прооперированных пациентов со всего 109 гвоздями, имплантированными в верхнюю и нижнюю часть бедра (средний возраст: 5,5 лет, средний срок повторного обследования: 28,5 месяцев) дали следующие результаты: 1. Моторика: У более чем 90% пациентов с заболеванием I типа коррекционные операции привели к нормализации моторики. Существенный прогресс в области моторики, недостижимый без коррекции, продемонстрировали пациенты с типом III и IV. Доля пациентов III типа, уверенно справляющихся с инвалидным креслом, выросла до 29%, почти одна треть пациентов смогли с помощью вспомогательных средств стоять на ногах и отчасти ходить. Среди пациентов IV типа более половины смогли уверенно управлять инвалидным креслом, три четверти из них смогли ходить на небольшие расстояния. 28% научились свободно ходить. Такое развитие следует рассматривать как промежуточный результат, так как еще не всем повторно обследованным пациентам были проведены все необходимые операции. 2. Рост: В Таблице 2 показана динамика роста в двух разных возрастных группах. Увеличение роста детей в I группе на 45 мм в год более чем вдвое превысило этот показатель во II группе (21,1 мм в год). Аналогично и удлинение гвоздя в бедренной кости в первой группе составило 11,2 мм в год, а во второй - 3,9 мм в год.
Таблица 2. Динамика роста после коррекции в зависимости от возраста Эти результаты демонстрируют, что снижение увеличения длины тела вызывается не исключительно прогрессирующими искривлениями позвоночника и конечностей, но связано с отсутствием локального роста костей.
Таблица 3. Осложнения при 109 имплантациях гвоздей
3. Изменения диафиза: после имплантации телескопических гвоздей ширина диафиза в течение периода наблюдений (с 1982 г.) уменьшилась почти у всех пациентов. У пациентов с заболеванеим III типа в отдельных случаях ткань диафиза была полностью израсходована, так что стабильность поддерживается только самим гвоздем. При типах I и IV этот процесс прогрессировал меньше. 4. Осложнения: Общая частота осложнений после 109 имплантации гвоздей (включая нижнюю часть бедра) составила 20%. Осложнения рассмотрены в Таблице 3.
Литература 1. Бейли, Р. В., Х. И. Дубов: Изучение роста длинных костей, ведущее к использованию телескопического гвоздя. Хирург. форум 14 (1963), 454-458. 2. Finidori, G., P. Rigault, J. P. Padovani, H. Bensa-hel: L'enclouage centromedullaire telescopique chez l'enfant atteint d'osteogenese imperfaite. Rev. Chir. Orthop. 65 (1979), 235-242. 3. Марафиоти, Р. Л., Г. В. Вестин: Телескопические интрамедуллярные стержни в лечении несовершенного остеогенеза. Журнал о хирургии костей и суставов. 59-A (1977), 467-472. 4. Родригез, Р. П., Р. В. Бейли: Внутренняя фиксация бедренной кости у пациентов с несовершенным остеогенезом. Клин. Ортоп. 159(1981), 126-133. 5. Силленс, Д. О., Д. Л. Римойн: Классификация несовершенного остеогенеза. Ланцет 1 (1987), 1041-1042. 6. Софилд, Х. A., Э. A. Милиар: Фрагментация, реконструирвование и фиксация интрамедуллярным стержнем при деформациях длинных костей у детей. Оценка за десять лет. Журнал о хирургии костей и суставов. 41-A (1959), 1371-1391. 7. Феттер, У., Р. Бреннер, В. М. Теллер, О. Вёрсдёрфер: Несовершенный остеогенез: новый взгляд на основы, клиническую картину и лечение. Клиническая педиатрия. 201 (1989), 359-368.
Ключевые слова: Несовершенный остеогенез • Бедренная кость • Коррекция • Гвоздь Бейли-Дубова
Ключевые слова: Osteogenesis imperfecta • Femur • Elongating intramedullary rods
За составителей: Проф. д-р Отто Вёрсдёрфер Директор Клиники травматологии и ортопедии Клиники Фульды, Пачеллиаллее 4, D-6400 Фульда
[a] Фирма Zimmer Chirurgie GmbH (Циммер Хирурги ГмбХ), п/я 1260, D-6074 Рёдермарк. [b] Institut Straumann AG (Институт Штрауманн АГ), CH-4437 Вальденбург. |
