Статьи » Для партнеров » Интересные материалы » Опыт применения функциональной эндоскопической риносинусохирургии в ЛОР-клинике ГВКГ с 1998 по 2007 год

Опыт применения функциональной эндоскопической риносинусохирургии в ЛОР-клинике ГВКГ с 1998 по 2007 год

Современная функциональная хирургия околоносовых пазух (ОНП) является продуктом параллельного развития двух направлений: внутриносовой хирургии, история которой началась еще в ХIХ ст., и методик эндоскопического исследования носа и ОНП, которые первоначально использовались только в диагностических целях.

Пионером эндоназальной хирургии верхнечелюстной пазухи принято считать J. Mikulicz, который впервые описал метод вскрытия верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход еще в 1887 г.
Методика вскрытия верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход была детально разработана еще в ХIХ веке. E. Zuckerkandl описал данный метод в 1892 г., но позже от него отказались из-за опасности повреждения стенки орбиты.
Оториноларингологи одними из первых взяли на вооружение методики эндоскопии. Первая попытка применения эндоскопа в ринологии была совершена в 1901 г., когда A. Hirschmann использовал модифицированный цистоскоп для осмотра полости носа, а также верхнечелюстной пазухи через наложенное дрелью отверстие в области собачьей ямки. W. Spielberg (1922) модифицировал эту методику и предложил вводить в пазуху эндоскоп через отверстие в латеральной стенке нижнего носового хода, сделанное троакаром. M. Maltz (1925) ввел термин «синусоскопия» и разработал эндоскопы с боковой оптикой, которые стали прообразом применяющихся в настоящее время. Однако в последующие 30 лет развитие оптической эндоскопии почти остановилось и публикации на эту тему были спорадическими.
Широкое использование методов эндоскопической диагностики и хирургии в ринологии началось в 60-е годы после разработки жестких оптических систем Хопкинса. Базируясь на новых технических возможностях, W. Messerklinger разработал теоретическое обоснование и физиологические концепции данного метода. В основном его работам мы обязаны становлением техники эндоскопической диагностики и эндоскопической хирургии в нынешнем виде. Именно благодаря W. Messerklinger эндоскопическая ринохирургия не стала просто арифметической суммой возможностей в рамках носовой хирургии и эндоскопии, но привнесла новую философию в лечение синуситов в целом. В настоящее время отпала необходимость убеждать врачей в полезности методов функциональной ринохирургии. Практически прекратилась жаркая полемика со сторонниками «радикальных» методов хирургического вмешательства о преимуществах функциональных методов хирургического лечения.
В то же время известно, что далеко не во всех случаях использование методов функциональной эндоскопической риносинусохирургии (ЭРСХ) приводит к положительному результату, что вполне понятно, так как не может быть универсального метода для всех случаев жизни и болезни. Этот факт не дает оснований для порицания методов функциональной ЭРСХ, но заставляет изучать причины неудач и искать пути совершенствования метода.
Метод функциональной ЭРСХ впервые применен в ЛОР-клинике ГВКГ в 1995 г. а с 1998 г. постепенно заменял методы радикальной хирургии. Мы изучили результаты операций у 6547 больных за период с 1998 по 2007 год. Было использовано эндоскопическое и микрохирургическое обеспечение: 25° и 70° 2,7 мм эндоскопы, 0°, 30° и 70° 4 мм эндоскопы, монитор 19 Trinitron, видеокамера Telekam DX, осветитель Halogen 250 Twin, эндовидеокомплекс ЭКОНТ-2301, монитор 21 JVC, шейверная система с прямыми и угловыми фрезами Medtronic Xomed XPS-3000, шейверная система Stryker TRS-II с прямыми и угловыми фрезами, шейверная система, ринофиброскоп 11001 RD, аппарат аргоно-плазменной коагуляции ЭКОН-0701, коагулятор Valleylab с различными насадками, наборы микрохирургических инструментов для носа и ОНП. Использовался комплексный подход к оценке состояния боковой стенки носа, где располагаются соустья пазух и узкие ходы между анатомическими структурами, одновременно устраняя все патологические изменения в этих органах, включая патологию перегородки носа. Изолированное поражение ОНП встречалось редко, чаще отмечались ячейки решетчатой кости в начальных стадиях болезни. Чаще имело место сочетанное поражение нескольких ОНП.
Всем больным с заболеваниями носа и ОНП перед операцией выполняли компьютерную томографию (КТ) ОНП в коронарной проекции, при необходимости, в аксиальной, значительно реже – МРТ.
Результаты хирургического лечения показали, что оба метода исследования не всегда являются достаточно информативными в плане диагностики. Особенно часто расхождения были выявлены в полостях с малыми объемами, в небольших по размеру лобных, верхнечелюстных, клиновидных пазухах. В большей степени элементы гипердиагностики были выявлены при МРТ. Таким образом, для более объективной оценки патологического процесса в околоносовых пазухах лучшим методом является КТ. Предпочтительнее выполнять КТ OНП в коронарной проекции. Наше оборудование дает возможность проведения фото- и видеорегистрации результатов исследования. Это позволяет документировать дооперационные и операционные данные, что может быть существенно в юридическом отношении и для ретроспективного клинического и научного анализа.
Для повышения эффективности функциональных эндоскопических операций больным выполнялась диагностическая эндоскопия полости носа. Весьма важен также осмотр зоны остиомеатального комплекса, носового клапана с помощью оптики, что позволяет выбрать оптимальный объем хирургического лечения.
Выполняли КТ в нескольких проекциях, использовали снимки во время операции. У больных с бронхиальной астмой и аспириновой триадой перед операцией проводили короткий курс общей кортикостероидной терапии, а в послеоперационном периоде – местную кортикостероидную терапию не менее шести месяцев. В послеоперационном периоде больным проводили уход за полостью носа и ОНП в амбулаторном порядке. Полипоз, возникший в результате грибкового поражения слизистой оболочки полости носа и ОНП, более агрессивен, чем полипоз при бактериальном поражении. Поскольку чаще всего мы имеем дело с неинвазивной формой поражения пазух, обычное местное не противогрибковое лечение в послеоперационном периоде дает хороший результат. Иногда приходится назначать и общую противогрибковую терапию. Мы испытываем трудности при лабораторной диагностике грибкового синуита, а также при отсутствии местных противогрибковых препаратов.
Прогресс в лечении полипозного риносинуита мы связываем с комбинацией хирургического и консервативного лечения, поскольку правильно выполненное вмешательство, восстанавливая проходимость блокированных естественных отверстий околоносовых пазух, дает возможность вводимым интраназально кортикостероидным аэрозолям воздействовать не только на слизистую оболочку полости носа, но и проникать во все ОНП. К сожалению, ни самая качественная операция, ни кортикостероидная терапия не в состоянии полностью излечить полипозный риносинуит, однако они дают возможность значительно улучшить качество жизни больных и удлинить промежутки между рецидивами. При выполнении ревизии остиомеатального комплекса важным условием является восстановление вентиляции околоносовых пазух через естественные соустья, доступа к верхнечелюстной пазухе через естественное соустье, мы не производим резекцию крючковидного отростка в случае отсутствия его патологии (парадоксальный его изгиб, гипертрофия и др.), при глубоком расположении естественного отверстия делаем его частичную резекцию в проекции соустья. Расширение естественного соустья с верхнечелюстной пазухи от 2 до 7 мм. Таким образом, с одной стороны, воздух не попадает непосредственно в полость пазухи, с другой – налажена постоянная вентиляция пазухи и создаются условия для эвакуации отделяемого и слизи. При сочетании полипозного синусита с бронхиальной астмой создаем максимально широкое соустье, оно распространяется от места прикрепления крючковидного отростка до самых задних отделов верхнечелюстной пазухи, по возможности сглаживая порог между пазухой и дном среднего носового хода. Соустье с лобной пазухой расширяем путем парциальной резекции передней части решетчатой буллы, при необходимости – заднего отдела клетки аgger nasi. Клиновидную пазуху открываем вниз и медиально до 4-5 мм.
В процессе вмешательств на перегородке носа ригидная оптика нашла широкое применение, уменьшилась травматичность слизистой оболочки, улучшился обзор глубоких отделов полости носа, появилась возможность выполнения кристотомии в задних отделах перегородки. Ригидная оптика обеспечивает контроль и нередко является средством обнаружения источника кровотечения. Нам удавалось во время операции и в послеоперационном периоде при кровотечениях обнаруживать и коагулировать измененные сосуды в различных отделах носовых раковин, в носоглотке, на перегородке носа.
Оптимальным для нас методом хирургического лечения кист верхнечелюстных пазух являлось удаление их через средний носовой ход под контролем эндоскопа при использовании изогнутого инструмента до 120°, угловой шейверной фрезы 40-70°. При кистах, расположенных в переднемедиальных отделах, мы использовали щадящее вскрытие пазухи через ее переднюю стенку – микрогайморотомию. Операции Денкера и Калдвелл-Люка мы применяли при онкологическом поражении решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух, когда удаление опухоли не было возможным под эндоскопическим контролем в полном объеме.
Восстановление носового дыхания при вазомоторных ринитах без истинной гиперплазии слизистой оболочки мы осуществляли путем подслизистой коагуляции передних концов нижних носовых раковин. При гипертрофии заднего конца нижней носовой раковины шейвером резецировали его, а раневую поверхность коагулировали аргоно-плазменным коагулятором, что делало операцию бескровной. Аденотомия выполнялась трансназальным доступом, с использованием шейверной системы, различных коагуляторов, что позволило качественно визуализировать операционное поле, удалить всю аденоидную ткань, достигнуть качественного гемостаза. В последнее время для гемостаза предпочтение отдаем аргоно-плазменному коагулятору.
Все инородные тела (пломбировочный материал, зубы, боры, пуля, скрепка и др.) верхнечелюстных пазух были удалены через расширенное естественное соустье, при необходимости одномоментно выполнялась коррекция внутриносовых структур.
Применение новых современных фармакологических средств позволило сократить послеоперационный период при эндоскопических вмешательствах в полости носа и ОНП.
Как известно, наиболее тяжело в послеоперационном периоде больные переносят тампонаду. Эта процедура может быть значительно облегчена применением тампонов Мироцель и Эндоцель, «пальчиковых» тампонов, силиконовых сплинтов, которые мы оставляли в полости носа на период от 1 до 10 дней. Тампоны можно дополнительно пропитывать лекарственными средствами в течение всего периода тампонады. Таким образом, послеоперационный период у больных удается значительно облегчить. Пациенты легче переносят тампонаду, нет сильных головных болей, гипертермии, улучшается трофика лоскутов слизистой оболочки, быстрее происходит процесс эпителизации. Всего за отчетный период наблюдалось 190 осложнений, которые не повлияли на клинический исход.
Все случаи назальной ликвореи закончились выздоровлением. Повреждение медиальной стенки глазницы не требовало дополнительного оперативного вмешательства, носовые кровотечения остановлены при использовании отсос-коагулятора или аргоно-плазменного коагулятора, под контролем эндоскопа. Задняя тампонада не выолнялась ни разу. Синехии полости носа возникали у пациентов, которым по разным причинам не проводился послеоперационный уход за полостью носа.
Использование метода показало, что не во всех случаях удается получить стабильный положительный результат. Повторной операции были подвергнуты 156 больных с полипозным риносинуитом. Причинами повторных операций были местный и общий иммунодефицит, аллергия, непереносимость неспецифических противовоспалительных медикаментозных средств, сопутствующие полипозному полисинуиту бронхиальная астма, аспириновая триада, дефекты предыдущих операций, стеноз соустья, патогенная микрофлора. Средняя длительность лечения в ЛОР-клинике ГВКГ с использованием метода эндоскопической риносинусохирургии составила 2,2 дня, без использования – 7,8 дня, что может свидетельствовать о высокой экономической рентабельности.
Клиническое использование функциональных эндоскопических методик для диагностики и хирургического лечения заболеваний носа и околоносовых пазух убедительно подтверждает их значительные преимущества перед радикальными органоразрушающими вмешательствами.